五十肩・凍結肩・拘縮肩

拘縮肩・凍結肩（frozen shoulder）に対する 最新の治療
サイレント・マニピュレーション

肩関節周囲炎（五十肩）・拘縮肩・凍結肩とは？

【肩関節周囲炎】

（一般的に【五十肩】と呼称）は、長期間の肩の痛みや首の凝り感、ひどい時には吐き気や眩暈を引き起こすほどの症状や、腕が上がらない、後ろに手が回せないなど可動域制限、腕を動かした際に走る激痛などの現象が見られます。

従来、五十肩は自然経過で改善するものと考えられてきました。

また、痛みはあるけど肩（腕）は上がる、つまり可動域制限が少ない患者さまも多いです。しかし多くの場合で、数年単位におよぶような長期にわたり可動域の制限と痛みに悩まされる患者さまが存在します。

肩の痛みは日常生活の様々な場面で問題を引き起こします。

腕を上げて棚の上の物をとる、髪を洗う、服を着る、背中に手をまわして体を洗うなどの動作の際に、腕が届かない、激痛で動かせないといった症状を認めます。

これにより、スポーツや仕事はおろか、普段の家事動作などの日常生活にも大きく支障をきたしてしまいます。

このような症状で、肩関節の硬さ（拘縮）の原因の一つに関節包の癒着という病態が隠れている可能性が多く見受けられ、これによる長期的な可動域の制限を認める症状に対し【凍結型】との診断がされています。

なぜ凍結肩になるの？

①肩を動かす筋肉や関節の障害により炎症を引き起こします。
②炎症に伴い、痛みが出るため肩関節を動かせない状態が続きます。
③関節拘縮となる（１つの原因として関節包の癒着）
④動かない肩関節を日常で無理に動かす事で再度炎症

凍結肩治療〔サイレントマニュピレーション〕

肩関節拘縮の初期段階には、まずは肩関節の可動域訓練や肩甲骨周囲筋のストレッチ、関節外に対しての運動療法（外来リハビリ通院および自主練習）や、診察時の介入として炎症を抑えるための鎮痛薬、エコー下ハイドロリーリース肩関節内注射（などの治療を行います。

肩関節拘縮が長期化し3か月～半年以上のリハビリを継続して実施するも著明な可動域の改善を認めない場合や可動域制限の増大、夜間痛や運動時痛の悪化が見られる場合に関節包の拘縮の病態を疑います（MRIでの精査必要）

日常生活での支障範囲が増えることで、患者さまが早期の改善をご希望される場合などには、マニピュレーション（関節受動術）を行います。

マニピュレーションには、日帰りの外来で行うことができる〔サイレントマニピュレーション〕と、入院と全身麻酔が必要な〔関節鏡視下関節受動術〕があり、いずれの治療も拘縮の再発の可能性があり、施行直後から可動域の改善後に筋出力向上を目的としたリハビリが必要となります。

※糖尿病、甲状腺疾患などの持病をお持ちの方は予後不良（拘縮の再発）可能性が比較的高いと言われています。

サイレント・マニピュレーションとは？

近年、エコーを用いた診療によりエコーガイド下神経根ブロックで肩全体に麻酔を行い、非観血的関節受動術を行う方法がサイレントマニュピレーションとして普及してきています。

超音波診断装置（エコー）の普及に伴い、疾患に対する正確な病態把握に加え、治療法にも様々な可能性が広がりつつあります。従来では、入院や手術が必要だった難治性の凍結肩を外来で簡単に治療できるようになりました。エコーガイド下で肩関節を支配するC5、C6神経根の正確な描出が可能となり、精度の高いブロック注射、肩関節内注射を外来で簡易にできるようになったため、安全な「サイレントマニピュレーション（非観血的関節受動術）」が可能となりました。

サイレントマニピュレーションの際は、エコーガイド下にてC5・C6神経根周囲に1%メピバカイン（商品名カルボカイン）10～20mlを注入し肩周辺を麻酔します。

麻酔の効果発現までおよそ15分程度かかります。麻酔の後は、半日程度肩や肘に力が入らない状態が続くため、実施当日は車や自転車での来院はお控えください。

サイレント・マニピュレーションの実際

サイレントマニュピレーション介入方法（宮武Dr式）

① １ｓｔポジションから肩外転で外旋を加えながら、前上方の関節包に一部亀裂を入れる、その後徐々に内転を加える
② 次に外旋しながら、ゆっくりと挙上位へ（肩甲骨固定：ＣＡＴ）
前方の関節包が、下方から上方へと断裂していく感触があります。
③ 次に水平内転（ＨＦＴ）で後方の関節包を断裂させ
④ 続いて３ｓｔポジションで内旋を加えると後下方の関節包が断裂します。
⑤ 最後に伸展・内旋（結帯肢位）を矯正していきます。肩甲骨固定で結滞を加え、外転位内旋、内転位内旋と最終可動範囲を確認します。小さくなった肩峰下滑液包の破れる感触があります。

術後、エコーで肩外転に伴い肩峰の下に大結節が滑り込む様子を確認します。（術前は関節包の短縮に伴い上腕骨頭が持ち上げられているため、外転で肩峰に大結節が衝突することが多いです）

痛み止めとして、エコーガイド下（交差法）で肩の後方から関節内へ を半分ほど注入します。

※骨粗しょう症の患者さまでは骨折のリスクが高いため実施できません。骨粗しょう症が疑われる方では、まず骨密度検査などを行ってからサイレントマニピュレーションが可能か判断いたします。

また下記の疾患の方にはリスクのため非適応となる可能性があります。 大結節骨折、鎖骨骨折、肋骨骨折、糖尿病、甲状腺疾患、神経萎縮性疾患、骨粗しょう症など

サイレントマニュピレーション実施後の流れ

治療後は数時間程度腕が上がらない状態が続くため、三角巾固定で帰宅します。当日から関節包の再癒着予防の為自主トレでの可動域練習を実施します。翌日から可動域最終範囲の改善、筋出力を向上するためにその後の継続したリハビリ加療が必要不可欠となります。

可動域の改善後十分な筋出力の改善がみられるまではスポーツ動作や過度に負荷のかかる生活動作や仕事動作は控えてください。スポーツ復帰の時期は主治医の判断となりますので診察時にご相談下さい。

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